Progress Note：臨床筆記

　　高血壓對於糖尿病人而言，是雪上加霜。如何控制血壓於理想範圍，及如何選用降血壓藥物，對於糖尿病人都是重要議題。根據2011年，美國糖尿病學會(ADA)公佈的治療指引，可以簡略介紹如下：

(1)   糖尿病患者高血壓的診斷標準：兩次以上之不同時段的血壓測量結果，收縮壓≧130 mmHg，或舒張壓≧80 mmHg，即可診斷為高血壓。

(2)   收縮壓介於130-139 mmHg，或舒張壓介於80-89 mmHg之間者，先給予生活型態改變之治療。三個月之後，仍然無法改善高血壓，則給予降血壓藥物治療。

(3)   生活型態改變之治療(Lifestyle therapy)：包括減重（減少7%體重），使用「避免高血壓飲食」(DASH , Dietary Approaches to Stop Hypertension)，即低鈉低鹽，增加水果蔬果及鉀攝取，適度運動。

(4)   收縮壓≧140 mmHg，或舒張壓≧90 mmHg者，給予降血壓藥物治療。

(5)   降血壓藥物使用血管張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管張素接受器抑制劑(ARB)。若未能達到治療目標值(＜130/80 mmHg)，再加上利尿劑。如果腎絲球過慮率(GFR) ≧30 ml/min/1.73m²，選用thiazide類的利尿劑；如果GFR ＜30 ml/min/1.73m²，選用loop類的利尿劑。

(6)   通常需要多種藥物合併使用，才能將血壓控制得當。

(7)   使用ACEI、ARB、或利尿劑時，需小心監測腎功能及血清鉀濃度之變化。

(8)   患有糖尿病及慢性高血壓之孕婦，其血壓控制應維持於110-129/65-79 mmHg之間；妊娠期間禁止使用ACEI及ARB。

　　患者治療高血壓藥物之選擇，包括乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑、利尿劑、ACEI及ARB。

　　抑制腎素-血管張素系統(Renin-angiotensin system, RAS)對於糖尿病的高血壓有顯著效果。沒有高血壓而具有高危險度糖尿病，ACEI亦能減少心血管疾病的併發症。有些研究指出ACEI比雙氫吡啶(dihydropyridine)類的鈣離子阻斷劑更能減少心血管疾病的併發症。對於糖尿病心衰竭病患，ARB可以減少心血管疾病的不良後果；對於糖尿病腎病變，ARB比鈣離子阻斷劑更能減少心衰竭的發生。由於糖尿病患者具有心血管疾病之高危險度，目前仍然認為ACEI及 ARB是治療糖尿病之高血壓的第一選擇用藥。ADVANCE研究亦顯示，合併使用ACEI類的perindopril與利尿劑indapamide，減少了大、小血管併發症，同時也降低了心血管及總死亡率。