Progress Note：臨床筆記

　　治療糖尿病需要良好控制血糖及A1C值，更要治療及控制相關的的危險因素包括，高血壓、心血管疾病、高血脂、腎功能異常、體重過重、抽煙等。飲食控制，卡洛里攝取，自我血糖監測，適當的營養攝取，適度的運動，定期的眼底檢查、足部保養，都是糖尿病自我照護非常重要的事項。醫療人員除了提供以上之照護之外，對於血糖、血脂、血壓都應該有更深的認識及治療方向。 

血糖的控制目標： 

⁽¹⁾     A1C＜ 7%：無論是T1DM 或 T2DM，保持A1C＜ 7%，可以減少微小血管疾病 (microvascular disease)的發生。

(2)   T2DM的A1C＜ 7%，亦可以減少大血管疾病 (macrovascular disease)的發生。

(3)   減少尿蛋白，根據ADVANCE study，可以減少微小血管疾病 (microvascular disease)的發生。

(4)   雖然大多數糖尿病人之血糖控制範圍以A1C＜ 7%為目標，但以下狀況之病人不需強求達到A1C＜ 7%：

0. 曾有嚴重低血糖病史者。
0. 已經有嚴重大、小血管疾病者。
0. 長期糖尿病患者已同時使用多種藥物，包括注射胰島素，經過衛教，自我血糖監測，均無法改善其高血糖狀況者。

　　至於高血糖的降低程度，有些大型研究曾出現不同的結果。這些研究以A1C值及心血管疾病與死亡率作為比較。研究中，分為積極降血糖的群組 (Intensive glycemic control)以A1C降至小於6.5%為目標，與標準降血糖的組群 (Standard glycemic control) 以A1C降至小於7.0%為目標。其中較受矚目的研究包括，UKPDS (英國前瞻性糖尿病研究，UK Prospective Diabetes Study) ， DCCT (糖尿病控制與併發症研究，The Diabetes Control and Complications Trial) ，ADVANCE (糖尿病及血管疾病之應變，Action in Diabetes and Vascular Disease) ，ACCORD (糖尿病心血管危險管控應變，Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes )，VADT(榮民糖尿病事件研究，Veterans Affairs Diabetes Trial )。

　　DCCT研究指出，積極的降血糖至A1C＜7%，與標準降血糖至A1C＜9%，長達6.5年之內，可以減少60%的糖尿病視網膜病變，腎病變，及神經病變。亦減少了41%的心血管疾病，但事件數目較少。但DCCT發表之後，連續九年的追蹤發現，積極降血糖的組群，心血管疾病減少了42%，非致命性心肌梗塞、中風及心血管死亡率減少了57%。

　　UKPDS研究指出，積極的降血糖至A1C＜7%，與標準降血糖至A1C＜7.9%，長達10年之內，可以減少25 %的小血管病變。這些病人的糖尿病史均小於一年，早期而積極的降血糖的十年後，可看出對小血管疾病及心肌梗塞的「延續效應」(legacy effect)

　　ACCORD的研究對象是糖尿病且具有心血管疾病病史或危險因素，蛋白尿，左心室肥大，或具備至少兩項心血管疾病危險因素，平均糖尿病史為十年，平均A1C為8.1%，有35%的病人有使用胰島素。分成積極的降血糖目標值預計A1C＜6% (治療後平均值為6.4%)，與標準降血糖目標值A1C＜7-7.9% (治療後平均值為7.5%)。以非致命性心肌梗塞、中風及心血管死亡率作為結果分析比較。

　　經過三年半的分析結果顯示，積極的降血糖的死亡率(1.41%) 比標準降血糖組(1.14%) 高出22%。死亡原因與發生嚴重低血糖有關。但對於那些初始之A1C＜8%，且沒有心血管病史者，積極的降血糖可以減少心血管疾病。因此在2008年二月發表之後，已經暫停該研究了。

　　ADVANCE的研究含括了歐洲、澳洲、紐西蘭、加拿大及亞洲地區。積極的降血糖目標值預計A1C＜6.5% (治療後平均值為6.3%)，標準降血糖目標值以各國當地指引為導向(治療後平均值為7.0%)。平均糖尿病史為八年，比ACCORD少了兩年。平均A1C為7.2%，較ACCORD低。同樣具有心血管疾病病史及危險因素，但研究對象中沒有使用胰島素。研究結果顯示，積極的降血糖組的非致命性心肌梗塞比標準降血糖組減少(3.6% vs. 4.6%)；心血管死亡率或總死亡率，兩組無顯著差異。另外，積極的降血糖組因為減少了21% 的腎病變，也因此減少了10%的小血管及大血管事件。

　　VADT的研究顯示，積極的降血糖目標值A1C＜6.0% (治療後平均值為6.9%)，與標準降血糖目標值以降低1.5%為導向(治療後平均值為8.5%)，平均糖尿病史為11.5年，經過5.6年的治療與追蹤，兩組病人在主要大血管事件，或死亡率，均無顯著差異，但腎病變有降低結果。雖然對於死亡率而言，積極的降血糖較低，但無統計學差異。此研究同時發現，糖尿病史小於12年者，積極的降血糖穫益較多。如果發生嚴重低血糖，90天之內，死亡率會較為偏高。